Kwas acetylosalicylowy w profilaktyce chorób serca

Kwas acetylosalicylowy – trochę historii

Ból i gorączka towarzyszyły człowiekowi od zawsze. Od zawsze też człowiek dążył do tego, aby ten ból zmniejszać i obniżać gorączkę. Już w starożytności zauważono, że pomaga w tym kora wierzby. Była ona polecana chorym pacjentom właśnie w starożytności (w Mezopotamii, Egipcie czy Grecji), a także w średniowieczu i w kolejnych latach. Działo się tak do czasu, kiedy z kory wierzby wyizolowano salicynę i kwas salicylowy. Od tego momentu to właśnie ten związek był podawany pacjentom w celu obniżenia gorączki. Niestety, jego stosowanie wiązało się z uciążliwymi działaniami niepożądanymi – silnym podrażnieniem żołądka.

 W 1853 roku w jednym z laboratoriów zsyntetyzowano kwas acetylosalicylowy. Była to pochodna kwasu salicylowego pozbawiona silnych działań niepożądanych. Po kilku latach od syntezy tego związku firma Bayer wprowadziła go do lecznictwa pod nazwą Aspiryna. Lek ten zyskał wielką popularność jako lek przeciwbólowy i przeciwgorączkowy, pozbawiony działania drażniącego przewód pokarmowy (choć teraz wiemy, że to działanie również występuje, ale jest ono mniej nasilone niż przy kwasie salicylowym).

Kwas acetylosalicylowy jest stosowany nieprzerwanie od ponad 100 lat. W tym czasie nie tylko zyskał wielką popularność wśród lekarzy i pacjentów, nie tylko był i jest w dalszym ciągu stosowany, ale przede wszystkim w tym czasie kwas acetylosalicylowy był przedmiotem wielu badań – a co za tym idzie – poznaliśmy wiele dodatkowych informacji na jego temat. Jedną z najważniejszych kwestii, która w przeciągu tych ponad 100 lat została poznana, był dokładnie opisany mechanizm działania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwgorączkowego kwasu acetylosalicylowego. Dodatkowo w ostatnich latach wykazano, że aspiryna może być skuteczna w wielu innych sytuacjach, takich jak np.; w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych, w profilaktyce nowotworów czy w przebiegu ciąży.

Działanie kwasu acetylosalicylowego

Początkowo, w momencie wprowadzania kwasu acetylosalicylowego na rynek, mechanizm działania tego związku nie był znany. Przypuszczano wówczas, że działa on na ośrodkowy układ nerwowy i tym samym uśmierza ból i obniża gorączkę. Dopiero w latach 60-70 XX wieku opisano dokładny mechanizm działania kwasu acetylosalicylowego i innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

Kwas acetylosalicylowy hamuje aktywność enzymatyczną Cyklooksygenazy (COX). Enzym ten, w naszym organizmie, występuje w dwóch formach:

• Cyklooksygenazy-1 (COX-1) i enzym ten w tej formie znajduje się w wielu tkankach w warunkach fizjologicznych w tym w płytkach krwi, nerkach, naczyniach krwionośnych i żołądku.
• Cykolooksygenazy-2 (COX-2) i aktywność tej formy enzymu wzrasta w czasie procesu zapalnego, toczącego się w organizmie.

Cyklooksygenaza jest enzymem biorącym udział w przemianach kwasu arachidonowego i tym samym uczestniczy w tworzeniu prostanoidów takich jak:

• prostaglandyny, które zaliczane są do mediatorów stanu zapalnego i tym samym odpowiadają między innymi za nasilenie się procesu zapalnego w organizmie;
• prostacykliny;
• tromboksanu, który odpowiada za agregację płytek krwi.

Kwas acetylosalicylowy, blokując aktywność enzymatyczną cykloogsygenazy wykazuje działanie: przeciwzapalne i przeciwbólowe – bowiem hamując aktywność enzymatyczną COX-2 zmniejsza wytwarzanie prostaglandyn i tym samym zmniejsza powstawanie stanu zapalnego i jego nasilenie; przeciwpłytkowe – bowiem poprzez hamowanie COX-1 w płytkach krwi, hamuje wytwarzanie tromboksanu i tym samym zmniejsza zdolność płytek do agregacji i z tego właśnie wynika jego działanie kardioprotekcyjne (o tym więcej poniżej). Ze względu na opisany powyżej mechanizm działania kwas acetylosalicylowy wykazuje działanie:

• przeciwbólowe;
• przeciwgorączkowe;
• przeciwzapalne;

i jest wskazany do stosowania w przypadku bólu o małym lub umiarkowanym nasileniu i w przypadku gorączki (dawka 500-1000mg jednorazowo).

Kardioprotekcyjne właściwości kwasu acetylosalicylowego

Ale działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne kwasu acetylosalicylowego nie jest jedynym działaniem tego związku (co zostało już wspomniane powyżej). Chociaż w momencie wprowadzania do lecznictwa kwasu acetylosalicylowego nikt nie przypuszczał, że związek ten może wykazywać inne działanie lecznicze niż działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe. Wraz z kolejnymi latami i następującymi po sobie badaniami kwasu acetylosalicylowego zaczęły pojawiać się nowe wskazania do stosowania aspiryny. Przełomem było nie tylko opisanie mechanizmu działania tego związku, ale również odkrycie, że kwas acetylosalicylowy może stanowić dobrą profilaktykę/ochronę przed zawałem serca, zakrzepami i udarami.

Właściwości kardioprotekcyjne kwasu acetylosalicylowego wynikają ze zdolności tego związku do nieodwracalnego blokowania COX-1, enzymu występującego w warunkach fizjologicznych między innymi w płytkach krwi i odpowiedzialnego za wytwarzanie tromboksanu. Tromboksan z kolei odpowiada za krzepnięcie krwi. Zablokowanie przez kwas acetylosalicylowy COX-1 prowadzi do zahamowania syntezy (powstawania) tromboksanu i tym samym zmniejszenia agregacji płytek, a co za tym idzie, zmniejszonego ryzyka zakrzepów, zawałów i udarów. Efekt przeciwpłytkowy kwasu acetylosalicylowego obserwuje się podczas stosowania małych dawek aspiryny 75-100mg na dobę. Co więcej dzięki temu, że kwas acetylosalicylowy hamuje COX-1 nieodwracalnie to efekt przeciwpłytkowy utrzymuje się kilka dni, bowiem płytki krwi raz pozbawione enzymu nie są w stanie go wytworzyć i tym samym nie są w stanie wyprodukować tromboksanu.

W licznych badaniach klinicznych wykazano, że stosowanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego:

• zmniejsza ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych;
• zmniejsza śmiertelność z powodu incydentów sercowo-naczyniowych;
• zmniejsza częstość występowania ciężkiej dławicy.

Ze względu na takie właściwości kwas acetylosalicylowy (w małych dawkach) jest wskazany do stosowania w przypadku: choroby niedokrwiennej serca i innych sytuacji, w których konieczne jest hamowanie agregacji płytek krwi, takich jak:

• zapobieganie zawałowi serca u osób z grupy wysokiego ryzyka;
• świeży zawał serca lub jego podejrzenie;
• niestabilna choroba wieńcowa;
• profilaktyka u pacjentów po zawale serca;
• stan po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych czy angioplastyce wieńcowej;
• zapobieganie napadom niedokrwienia mózgu i niedokrwiennego udaru mózgu;
• po przebytym udarze niedokrwiennym mózgu;
• u osób z zarostową miażdżycą tętnic obwodowych;
• zapobieganie zakrzepicy naczyń wieńcowych;
• zapobieganie zakrzepicy żylnej i zatorowi płuc u pacjentów długotrwale unieruchomionych.

Leki z kwasem acetylosalicylowym w małych dawkach

Na polskim rynku, w aptekach jest sporo produktów leczniczych zawierających kwas acetylosalicylowy w małych (niskich) dawkach, które wskazane są do stosowania w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Są to zazwyczaj tabletki zawierające 75 mg lub 150 mg kwasu acetylosalicylowego. Produkty te są dostępne w postaci tabletek powlekanych – tabletek dojelitowych. Takie tabletki należy przyjmować po posiłku, należy połykać je w całości i nie wolno ich rozgryzać, łamać czy kruszyć. Otoczka tych tabletek ma za zadanie ograniczyć miejscowe działanie niepożądane kwasu acetylosalicylowego na błonę śluzową żołądka. Tym samym zmniejsza się ryzyko występowania krwawień żołądkowo-jelitowych czy uszkodzeń błony śluzowej górnych odcinków przewodu pokarmowego. Na aptecznych półkach dostępne są następujące leki zawierające kwas acetylosalicylowy w małych (niskich) dawkach:

• Acard – 150 mg kwasu acetylosalicylowego
• Acard – 75 mg kwasu acetylosalicylowego
• Anacard – 75 mg kwasu acetylosalicylowego
• Cardioteva – 75 mg kwasu acetylosalicylowego
• Polocard – 75 mg kwasu acetylosalicylowego
• Proficar – 75 mg kwasu acetylosalicylowego

Powyżej wymienione leki zawierają sam kwas acetylosalicylowy, który nawet pomimo zastosowania tabletek powlekanych może wykazywać pewne działania niepożądane – w tym uszkodzenia błony śluzowej żołądka. Innym rozwiązaniem, które może ograniczać ewentualne działanie drażniące kwasu acetylosalicylowego na śluzówkę żołądka jest połączenie kwasu acetylosalicylowego z glicyną np. w preparacie – PlusCard. Preparat ten zawiera 100 mg kwasu acetylosalicylowego i 40 mg glicyny. Glicyna w tym połączeniu powleka cząsteczki kwasu i tym samym ogranicza jego działanie drażniące na śluzówkę żołądka. W licznych badaniach wykazano, że takie połączenie jest nie tylko skuteczne, ale również ryzyko wystąpienia działań niepożądanych jest znacznie niższe niż w przypadku stosowania tylko kwasu acetylosalicylowego.

Podsumowując, kwas acetylosalicylowy wprowadzony do lecznictwa ponad 100 lat temu, nie tylko okazał się skutecznym związkiem o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym, ale również okrzyknięto go cudownym lekiem o szerokim spektrum działania. Pomimo ewentualnych działań niepożądanych (nawet bardzo poważnych), związanych z jego stosowaniem, kwas acetylosalicylowy jest wskazany do stosowania w profilaktyce incydentów sercowo-naczyniowych. Ponadto cały czas trwają badania o potencjalnych innych działaniach i wskazaniach do stosowania m.in. w profilaktyce przeciwnowotworowej czy w prewencji stanu przedrzucawkowego w ciąży i hipotrofii płodu. Te ostatnie są już na tyle poważne, że kwas acetylosalicylowy jest stosowany u kobiet w ciąży z grup ryzyka na wyraźne zlecenie lekarza. Badania te są bardzo obiecujące, co tylko utwierdza w przekonaniu, że kwas acetylosalicylowy zsyntetyzowany pod koniec XIX wieku jest lekiem o potencjalnych szerokich właściwościach leczniczych. Zastanawiające jest tylko to, ile potencjalnych zastosowań jeszcze kryje w sobie kwas acetylosalicylowy.

Bibliografia:
1. Arnett D.K. in., Guideline on the Primery Prevention of Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol., 2019, 19, S09735-1097
2. Broncel M., Zasady skutecznej i bezpiecznej terapii kwasem acetylosalicylowym. Geriatria. 2019, 13, 50-62
3. Charakterystyki Produktów Leczniczych http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl
4. Kordowski T., i in., Przegląd aktualnych wytycznych i badań zastosowania kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej incydentów sercowo-naczyniowej
5. Murtaza G., et al., Interaction analysis of aspirin with selective amino acids. Acta Po. Pharm., 2014, 71, 139-143
6. Piepoli M.F., i in Wytyczne ESC dotyczące prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego w praktyce klinicznej w 2016 roku. Kardiologia Polska, 2016, 74, 9, 821-936